FACTEURS FAVORISANTS DES LOMBALGIES CHRONIQUES

P. Béraud, P. Stora, M.F. Kahn

Les lombalgies chroniques représentent, dans le monde entier, un facteur de souffrance et d’invalidité extrêmement fréquent. On sait qu’un individu sur deux a souffert, souffre ou souffrira de lombalgies dans sa vie, et souvent de façon récidivante et/ou chronique.

La lombalgie chronique est un des trois premiers, sinon le premier responsable du passage d’un adulte à l’invalidité professionnelle. Chez le vieillard, elle est un facteur important de perte d’autonomie. Les causes de la lombalgie chronique sont probablement multiples et intriquées. La responsabilité exclusive du disque intervertébral n’est plus admise. L’ensemble des structures ligamentaires, articulaires, musculaires et méningées, richement innervées à la région lombaire sont vraisemblablement en cause.

L’exposé qui suit n’est pas consacré au mécanisme propre des lombalgies chroniques, mais aux facteurs innés ou acquis qui favorisent leur survenue et en perpétuent les symptômes. Pour chaque facteur, nous avons sélectionné, au milieu d’une innombrable bibliographie, l’article ou les articles qui nous ont paru les plus pertinents.

1 . Facteurs constitutionnels.

1.1. Prédisposition familiale et facteurs génétiques.

Postachini (31) a constaté une fréquence anormalement élevée de lombalgies chez les parents au 1er degré de sujets souffrant de lombalgies discales, qu'ils aient été opérés ou non. Une fréquence de l'ordre de 35% par rapport aux 12% observés dans la série témoin parait témoigner d'une prédisposition évidente. En revanche, toutes les études immuno-génétiques n'ont montré aucun lien particulier avec des systèmes HLA A, B et C.

Quant à la lyse isthmique qui est un facteur favorisant reconnu par beaucoup, sa fréquence qui est de 5 à 6% dans la population blanche à l'âge adulte n'est que de 3% dans la population noire et de 30 à 60% dans certaines populations d'esquimaux.

Frederickson et McHolick (11) rapportent des cas d'atteinte familiale indiscutable. La transmission héréditaire se ferait selon un mode dominant à faible pénétrance.

En ce qui concerne la Maladie de Scheuermann, les études de Mc Kensie et Sillence (26) montrent une grande prédilection familiale, mais aucun mode de transmission n'a pu être démontré.

La scoliose, quant à elle, semble également être une déformation rachidienne d'origine génétique. La scoliose idiopathique survient 8 fois plus souvent chez la fille que chez le garçon. Elle représente à elle seule 70% de toutes les scolioses structurales. Stagnara, Dalloz et Robert (35) ont constaté dans une même fratrie qu'un enfant sur deux est atteint de scoliose et que cette proportion mendélienne est un des critères fondamentaux de la dominance en matière d'hérédité pathologique. Les même conclusions peuvent être retenues tant en ce qui concerne la spondylolyse que la maladie de Scheuermann.

1.2. Le morphotype.

1.2.1. La taille. Une taille élevée ainsi que la longueur relative des jambes par rapport à la taille (28) du sujet ont été incriminées comme pouvant être facteurs favorisants de lombalgies.

1.2.2. Le poids. L'excès de poids a été longtemps considéré comme facteur de risque de lombalgies, mais sa véritable responsabilité n'a pu être en fait validée par aucune étude (32). En revanche, un amaigrissement rapide sans renforcement musculaire concomitant est volontiers source de lombalgies. Plusieurs mécanismes peuvent être invoqués : relachement ligamento-musculaire, déshydratation du disque...

A l'opposé, une surcharge pondérale associée à un relâchement abdominal important peut accentuer une hyperlordose et favoriser un surmenage des articulaires postérieures, source de lombalgies.

1.2.3. L'inégalité de longueur des membres inférieurs.

Contrairement à ce qu'avaient constaté auparavant Giles et Taylor (14), Soukka et coll. (34) n'ont pas confirmé l'influence d'une inégalité de longueur des membres inférieurs ne dépassant pas 20mm. Ils estiment toutefois qu'il conviendrait de prendre en compte conjointement la taille du sujet dans de futures études.

1.2.4. L'hyperlordose. Contrairement à une idée communément admise, il ne semble pas que l'hyperlordose soit un facteur de risque (2). Il semble au contraire qu'une absence de lordose, voire une inversion de courbures, soient fréquemment associées aux lombalgies.

1.2.5. Facteurs mécaniques à distance. Badelon (1) a démontré à l'aide d'études rachimétriques qu'un segment sous-pelvien enraidi peut générer des lombalgies. La rééducation de ces facteurs favorisants à distance (flessum de hanches ou rétraction des ischio-jambiers) a une action préventive précieuse, notamment en Médecine du Travail et en Médecine du Sport.

1.3. Anomalies des stuctures anatomiques.

1.3.1. La charnière lombo-sacrée.

Un aspect trapézoïdal du corps vertébral de L5, un plateau sacré en dome sont des facteurs favorisants de spondylolyse, elle-même génératrice de lombagies. Il reste à apprécier par une étude prospective le rôle éventuel des anomalies transitionnelles et de certaines dysplasies, type spina-bifida.

1.3.2. Les articulaires postérieures.

Deyo (7) a constaté qu'une inclinaison des articulaires supérieure à 45° par rapport à l'horizontale favorisait le risque d'apparition d'un spondylolisthésis dégénératif. Cette anomalie est volontiers retrouvée aux autres étages.

Par ailleurs, la constatation d'un isthme fin et étiré semble également être un facteur favorisant.

Bien que Boden (3) n'ait pas constaté de discopathie dégénérative liée à une asymétrie d'orientation articulaire, on peut imaginer qu'elle puisse être source de lombalgies par surmenage unilatéral d'une articulaire.

2. Les facteurs acquis.

2.1. Le terrain.

2.1.1. La grossesse.

D'après Swensson (37) les lombalgies sont plus fréquentes au cours de la grossesse (24 à 56% des cas). Elles ne semblent liées, ni au poids de la mère, ni à celui de l'enfant. Östgaard et coll (29), après une enquête sur les mensurations transversales et sagittales de l'abdomen, n'ont pas retenu le rôle de facteurs biomécaniques précis.

Bien qu'elle ne s'accentue pas pendant la grossesse, l'existence préalable d'une hyperlordose semble favoriser la survenue de lombalgies chez la femme enceinte. Ils ont également constaté une diminution de la laxité ligamentaire chez la primipare au 3ème mois, ce qui favorise les lombalgies.

2.1.2. L'alcool.

Gorman et coll (15) ont constaté une fréquence accrue des lombalgies chez les alcooliques. Ceux-ci ont pu être dépistés à l'aide de questionnaire dans 11% des cas et de test sanguin dans 24%. Toutefois il n'a pas été établi de corrélation nette entre le taux d'alcool consommé et l'importance des lombalgies.

2.1.3. Le tabac.

Son role a été évoqué par de multiples auteurs. Ernest (10) a proposé de nombreuses explications biologiques plausibles mais qui demandent à être vérifiées. Contrairement à l'alcool, il semble exister un effet dose-dépendant, mais ce risque parait plus marqué chez les sujets de moins de 40 ans. L'intoxication alcoolo-tabagique cumule bien entendu ces facteurs de risques, mais il est bien évident que nombre d'autres facteurs interfèrent.

2.2. Les affections du rachis.

2.2.1. Spondylolyse.

Tous les auteurs s'accordent à constater qu'il s'agit d'une véritable fracture de contrainte par cisaillement de l'isthme (27). Elle est favorisée par certaines prédispositions anatomiques et aussi par la pratique de certains sports. L'âge critique se situe entre 5 et 7 ans où elle atteint un chiffre presqu'égal à celui de la population adulte. Il s'agit de l'âge où l'enfant a acquis la verticalisation et surtout la lordose lombaire.

2.2.2. L'épiphysite de croissance.

Bien que moins fréquente qu'à l'étage dorsal, elle peut concerner le rachis lombaire où elle se traduit par un aspect radiologique particulier.

Greene et coll. ont remarqué que le traumatisme et le sport pouvaient induire certaines lésions simulant à s'y méprendre la Maladie de Scheuermann. Dans un travail plus récent, Sward (36), se basant sur des études IRM, fait les mêmes constatations chez des sportifs ayant débuté leur entraînement dans le jeune âge. Elles sont fréquemment associées à une spondylolyse. Ces éléments risquent d'être la source de douleurs persistant à l'âge adulte par des mécanismes divers (discopathies, arthrose précoce).

2.3. Les scolioses.

Les scolioses lombaires sévères et évolutives peuvent s'accompagner de lombalgies chroniques, surtout lorsqu'il existe une dislocation rotatoire. Si certains auteurs concluent que les lombalgies ne sont pas plus fréquentes que dans la population générale, Stagnara et coll. (35) constatent que les lombalgies sont la plainte la plus fréquente des scoliotiques.

Quelques éléments séméiologiques particuliers semblent caractériser les lombalgies dues aux scolioses, à savoir la coexistence avec des douleurs inguinales, des irradiations radiculaires, des crêtalgies, voire un syndrome costo-iliaque dans les formes les plus sévères.

2.4. L'instabilité lombaire.

Il s'agit d'un concept biomécanique que l'on voudrait rattacher à la survenue de la lombalgie chronique. Mais sa définition varie selon les auteurs, et la réalité elle-même de ce syndrome est contestée.

- Dvorak, Panjabi et coll. (8) constatent qu'on ne connait pas vraiment la limite entre mobilité normale et anormale entre deux vertèbres lombaires dans le plan sagittal et encore moins dans le plan frontal et transversal. Les signes indirects d'instabilité rachidienne en imagerie dynamique demandent à être validés.

- L'instabilité rotatoire se prête à l'étude tomodensitométrique en torsion (twist-scan) à la recherche d'une décoaptation des articulaires, mais, là encore, la validité de cet examen est loin de faire l'unanimité en ce qui concerne les images elles même et leur interprétation clinique.

2.5. Les lombalgies iatrogènes.

La chirurgie peut être source de lombalgies résiduelles, notamment par fibrose et/ou déstabilisation secondaire.

Khodadadeh (21) rappelle que les facteurs d'échec de la chirurgie devraient pouvoir être en partie dépistés avant l'intervention et, surtout, exposés au patient. Ils semblent en partie liés à la taille de la hernie mais aussi à des facteurs psychologiques et sociologiques ainsi qu'à la nature du poste de travail.

2.6. Les traumatismes.

Quel que soit le contexte dans lequel ils surviennent, ils peuvent par des mécanismes divers être source de lombalgies aigües suivies de la persistance de lombagies chroniques qui sont deux fois et demie plus fréquentes que les témoins.

Selon Hasenbring et coll. (18), la notion d'un "dos blessé" doit faire rechercher les facteurs prédictifs d'une éventuelle chronicisation des douleurs, notamment lorsqu'il s'agit d'un problème discal, mais des facteurs psychologiques et sociaux interfèrent avec l'importance des facteurs anatomiques eux-mêmes. Comme le constate Walsh (39), si le traumatisme est suffisamment important, le lien de causalité ne se discute en principe pas. Mais cela est loin d'être toujours le cas et le rôle réel du traumatisme ne peut être retenu de façon indiscutable que dans 14% des cas.

2.7. Le sport.

Il peut être responsable de macro-traumatismes, mais aussi de micro-traumatismes, sources de lombalgies ultérieures (dérangements articulaires, etc…). Tous les auteurs s'accordent à constater une fréquence considérablement exagérée de la lyse isthmique chez nombre de sportifs (plongeurs, gymnastes, danseurs, lutteurs, judokas).

2.8. Le travail.

C'est certainement dans ce domaine que se posent les problèmes les plus ardus (26). L'âge le plus fréqemment touché se situe entre 25 et 55 ans.

2.8.1. Facteurs prédictifs.

Burton (5) a tenté de les cerner chez les travailleurs : antécédents de lombalgies, début plus précoce du travail, âge du travailleur... Une bonne souplesse lombaire et la notion de sport pratiqué à l'école semblent réduire ce risque. Curieusement, les jeunes travailleurs semblent plus menacés que les plus anciens, peut-être par manque d'expérience ? Une sélection lors de la visite d'embauche ne parait pas avoir de réel intérêt et un constat d'inaptitude établi par le Médecin du Travail débouche le plus souvent sur la perte de l'emploi.

2.8.2. L'environnement professionnel.

Damkot et Pope (6) ont étudié le rôle de 150 paramètres incluant les durées de travail, les cadences, l'importance des charges soulevées, poussées ou tirées, les postures de travail, notamment en flexion et/ou en torsion du tronc, la nature du sol, les durées de station assise et debout, le type de siège, l'utilisation d'outils vibrants... pour les rapporter à la fréquence et à la sévérité des lombalgies observées.

Khalil (20) a tenté de définir la notion d'effort maximum acceptable (AME) qui fait intervenir des facteurs à la fois physiques et psychologiques permettant une meilleure orientation des travailleurs.

2.8.3. La pathologie de surmenage professionnel.

L'hyper-utilisation professionnelle peut se définir, selon l'un d'entre nous (19), comme l'ensemble des manifestations douloureuses et invalidantes directement liées à des efforts, des mouvements ou des gestes répétitifs effectués dans le cadre de l'activité professionnelle et non rapportés à des lésions anatomiques ou biochimiques précises.

De très nombreux articles, notamment australiens, ont été consacrés sur cette pathologie (repetitive strain injury : RSI) depuis le début des années 80, mais ils s'interessent essentiellement au syndrome postural cervico-scapulaire et brachial. Pourtant, comme le reconnait Kumar (22), le problème des lombalgies de surcharge entre parfaitement dans ce cadre.

2.8.4. Selon les professions.

En France, Fromont et coll. (12) ont mené une large enquête dans le personnel de l'EDF-GDF, population estimée représentative d'adultes actifs, et ont retrouvé une prévalence de 30%.

D'innombrables travaux ont été consacrés à l'étude des lombalgies dans différentes catégories professionnelles : ouvriers de l'industrie, du bâtiment, cheminots, chauffeurs de poids lourds, conducteurs d'engins, mineurs, personnel soignant des hôpitaux, pilotes d'avion et d'hélicoptère... La liste est infinie.

2.8.4.1. Les ouvriers de l'industrie.

Vogt (38) a montré que le respect des règles ergonomiques, la conception et l'adaptation des outils ont une action préventive plus efficace que la sélection des ouvriers.

2.8.4.2. Les professionnels du bâtiment.

Salengro (33) a constaté que la fréquence des lombalgies augmente de 3,5% chez les administratifs jusqu'à 30% chez les conducteurs d'engins.

2.8.4.3. Le personnel soignant des hopitaux.

Harber (17) relève une fréquence de 52% de lombalgies sur une période de travail d'une durée de 6 mois dans un hôpital.

Grundenwald (16), dans une étude prospective randomisée, conclue à l'efficacité de l'exercice physique adapté et régulièrement effectué au cours du travail ainsi qu'à l'effet préventif d'une éducation visant à apprendre au personnel les règles élémentaires du maniement des patients.

D'autres travaux constatent également la fréquence des lombalgies chez les médecins, dentistes et kinésithérapeutes.

2.8.4.4. Conducteurs de véhicules et d'engins.

Plusieurs études épidémiologiques ont confirmé le rôle nocif de la conduite prolongée. Les vibrations du corps en position assise, les démarrages et freinages répétés, le mauvais soutien du rachis lombaire, une position inadéquate des membres inférieurs sont les facteurs de risque les plus souvent retenus en même temps que la durée d'exposition.

2.8.4.5. Les pilotes d'avion et d'hélicoptère.

El Khatib (9) a montré sur des mannequins et des volontaires que la tolérance du rachis est très différente selon l'axe des vibrations. En effet, une exposition vibratoire en situation de conduite crée un mouvement relatif non négligeable des vertèbres lombaires dans le sens antéro-postérieur, ce qui provoque un travail en cisaillement du disque inter-vertébral.

Chez le pilote, ceci constitue un phénomène constant auquel il est soumis pendant toute la durée du vol. Les vibrations de très basse fréquence, surtout engendrées par les turbulences d'origine aérodynamique, sont les plus nocives, car elles se situent dans la gamme de résonance du corps humain et du siège du pilote.
Bongers (4) a montré que les pilotes d'hélicoptère sont particulièrement menacés : les positions imposées par les différents modèles de sièges selon les types d'appareils interfèrent avec les vibrations.

Frymoyer (13) constate que 5,1% des pilotes d'avion, 12,9% des pilotes de chasse, 34,5% des pilotes d'hélicoptère sont lombalgiques en vol.

2.8.5. L'accident de travail.

En France, Marty (25) estime que 13% des accidents du travail, soit environ 110.000 assurés par an, sont dus aux lombalgies.

En 1991, 7.000 d'entre eux ont bénéficié d'un arrêt de travail supérieur à 6 mois pour ce motif.

La législation française, contrairement à d'autres pays, retient la notion de "présomption d'imputabilité". L'un des dangers des décisions prises est de pénaliser la victime.

2.8.6. Les maladies professionnelles.

Bien que de multiples études aient montré de façon indiscutable que de nombreuses professions sont considérablement plus exposées aux lombalgies, la législation actuelle ne reconnait toujours pas la notion de maladie professionnelle, contrairement à ce qui est le cas pour les membres supérieurs et inférieurs.

2.9. Le profil psychologique.

Quelles que soient les conditions de survenue des lombalgies, ce facteur semble jouer un rôle majeur. S'il est volontiers admis qu'un syndrome dépressif peut être la conséquence de lombalgies chroniques, Leino (24), dans une étude menée pendant 10 ans chez des mineurs de l'industrie, ne confirme pas cette notion.

Au contraire, Polatin et coll. (30) ont constaté que les troubles psychiques précèdent le plus souvent la survenue des lombalgies. Dans 95% des cas, il s'agit de sujets anxieux ou abusant de la prise de médicaments tranquillisants.

Les diagnostics psychiatriques reposent sur des critères variables, mais l'adoption des échelles DSM III ou DSM III R est de plus en plus courante.

Le stress au travail par excès de responsabilités, l'insatisfaction, la monotonie, l'image négative de soi sont des facteurs favorisants fréquemment retrouvés.

Par ailleurs, tous les auteurs s'accordent à reconnaitre que la fréquence des lombalgies, et le handicap qui en résulte, sont d'autant plus importants que le niveau social et l'éducation sont plus bas, sans doute en partie en raison d'une perception différente de la douleur.

Conclusion.

En ce qui concerne les facteurs innés une certaine prédisposition familiale semble probable. Tous les auteurs s'accordent sur l'existence d'une transmission héréditaire dominante à faible pénétrance dans la génèse de la maladise de Scheuermann, des scolioses structurales, des spondylolyses et spondylolysthésis qui sont eux même facteurs favorisants de lombalgies.

Le rôle du morphotype est diversement apprécié selon les cas et les auteurs, tandis que celui des anomalies anatomiques du rachis lombaire semblent reconnu.

Pour ce qui est des facteurs acquis le rôle probable du tabac et de l'alcool est fréquemment évoqué, celui des traumatismes difficiles à apprécier, tandis que celui de certains sports, notamment chez les professionnels, est unanimement admis.

C'est dans le domaine du travail (23) que se pose les problèmes les plus ardus, environnement professionnel, professions à risques dont la liste est sans fin, pathologie de surmenage…

L'interférence du profil psychologique à type dépressif et d'un niveau socio-économique bas semble jouer in rôle majeur.

La difficulté d'interprétation des résultats et des nombreuses enquêtes et travaux consacrés aux facteurs favorisants des lombalgies conduit plusieurs auteurs à proposer de nouveaux plans de recherche et de travaux coopératifs, la validation de nouvelles échelles d'évaluation, voire une nouvelle classification des lombalgies, dans le but de pouvoir proposer un programme de prévention plus efficace et mieux adapté.

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