L'INSTABILITE LOMBAIRE

Drs P. Béraud et P. Stora

LE POINT DE VUE MÉDICAL

Toute lombalgie survenant chez un sportif doit être soigneusement analysée pour en déterminer la cause et rechercher l'existence d'une insuffisance discale, associée ou non à une instabilité.

I - L'insuffisance discale.

C'est un syndrome clinique basé sur l'anamnèse et l'examen, qui traduit un dysfonctionnement iner-vertébral dans son ensemble.

Il se manifeste essentiellement par une lombalgie chronique d'intensité variable. Une prédominance latérale marquée peut attirer l'attention sur la participation éventuelle d'une ou plusieurs articulations inter-apophysaires.

On peut distinguer 3 stades (Troisier) :

- Stade I qui correspond à une pathologie de la position extrême

- Stade II caractérisé par des douleurs brèves et brutales

- Stade III où il existe un fond douloureux permanent.

L'atteinte dégénérative d'un ou plusieurs disques est beaucoup plus fréquent

chez les sportifs, tant en précocité et en intensité qu'en nombre de disques concernés par rapport à une population témoin (Sward).

L'IRM est l'examen de choix pour apprécier la qualité du tissu discal. Cet examen permet de découvrir éventuellement une protrusion ou une hernie discale qui peuvent également être des facteurs de lombalgies.

L'atteinte discale est volontiers associée à une atteinte des articulations inter-apophysaires dont on sait qu'elles sont particulièrement surmenées chez le sportif.

II - L'instabilité.

Il s'agit d'un concept biomécanique caractérisé par une mobilité anormale entre deux vertèbres dans l'un ou plusieurs des trois plans : sagittal, frontal, axial.

Les manifestations cliniques sont variables allant de l'indolence totale jusqu'à des algies de nature et d'intensité variables.

a - L'instabilité peut être purement clinique :

Les radiographies dynamiques sont normales. Si l'IRM et la discographie renseignent sur l'état du tissu discal, elles ne donnent aucune information sur l'instabilité elle-même.

b - L'instabilité peut être radiologique :

C'est alors une notion dynamique.

Les clichés habituels ne donnent qu'une image instantanée. Il faut donc pratiquer les clichés en position extrême et comparer le déplacement ainsi obtenu. Il s'agit des clichés dynamiques en flexion/extension et en inclinaisons latérales mais le déplacement anormal peut se faire également dans le sens de la rotation au mieux analysé par la TDM.

A côté des clichés dynamiques il faut rechercher des signes radiologiques indirects d'instabilité sur les clichés standard :

- le baillement anormal des articulaires postérieures sur le cliché de profil ou au scanner

- la rupture du cintre articulo-lamaire

- évaluer enfin sur des clichés successifs le caractère évolutif d'une sub-luxation discale ou articulaire postérieure (il faut donc pouvoir disposer dans le temps de clichés successifs).

On doit accorder également de l'importance à :

- une image de vide discal, centrale, plus ou moins étendue, qui traduit une deshydratation discale, souvent avancée et probablement responsable de mouvements anormaux;

- une clarté gazeuse dans les articulaires sur les clichés sans préparation ou au scanner;

- l'ostéophytose vertébrale antérieure de traction décrite par McNab (décalée de quelques millimètres par rapport à l'angle vertébral, petite et horizontale);

- l'arrondissement et la condensation de l'angle antéro-supérieur d'un corps vertébral.

Au total, on arrive ainsi sur les clichés radiologiques et sur le scanner à approcher le diagnostic radiologique d'instabilité vertébrale, mais aucune image n'est absolument spécifique en soi.

On peut ainsi schématiquement différencier 3 stades à l'instabilité lombaire :

- Stade I : il s'agit d'un sujet qui présente occasionnellement ou à la suite d'un faux mouvement (en particulier lors du sport) un accident aigu d'instabilité lombaire fait d'un blocage lombaire, avec ou sans attitude antalgique.

Le traitement est médical : repos, antalgiques voire anti-inflammatoires, et surtout la manipulation vertébrale qui trouve là son indication de choix.

- Stade II comprend en général des blocages à répétition ou des douleurs après chaque effort qui se reproduisent lors de gestes de plus en plus minimes, ce qui gêne considérablement l'activité sportive.

On peut distinguer deux situations :

• soit les disques sont de bonne hauteur

Après échec d'un traitement médical correctement suivi (repos sportif , AA+AI, 15 jours, corset, pas de rééducation) on fait une IRM ou un scanner. Si l'on découvre une hernie discale on peut aller jusqu'à la discographie pour rechercher le caractère symptomatique à la mise en tension d'un disque pathologique. Si elle existe, certains proposent un traitement percutané de décompression intra-discale par nucléotomie ou nucléolyse, lorsque les rechutes deviennent trop fréquentes.

• soit les disques sont déjà diminués de hauteur

Toujours après échec du traitement médical, il faut réduire l'activité sportive (ceci n'est pas toujours facile) ou poursuivre le traitement médical en faisant des infiltrations par voie épidurale ou articulaire, demander au sujet de porter un corset rigide ou un lombostat, relayé ensuite par une rééducation adaptée avant la reprise prudente et progressive des activités sportives.

- Au stade III

La douleur lombaire est devenue chronique. Les accidents de blocage et d'instabilité sont constants à la moindre tentative d'activité sportive.

Sur les clichés radiologiques la discopathie est évidente à un ou plusieurs étages.

Il faut tenter encore de poursuivre le traitement médical, mais en cas d'échec on peut espérer une restabilisation naturelle secondaire. Si tel n'est pas le cas, force est d'envisager une solution chirurgicale.