ETUDE CRITIQUE DES MANIPULATIONS VERTEBRALES
J.B. Angot, P.
Béraud, Ph. Stora
____________________
Introduction
C'est la conjonction d'une augmentation
notable de la pratique des thérapeutiques manuelles, toutes écoles confondues,
et de l'exigence scientifique et éthique contemporaine qui amène les médecins,
mais aussi les patients et la société, à poser la question de leur validité. Ce
sujet n'a pas été abordé dans « les actualités rhumatologiques »
depuis 1966 (14)
où il avait été question des accidents des manipulations vertébrales (MV). Aujourd'hui,
ce terme (MV) désigne un ensemble de techniques dont la base théorique
hétérogène est plus ou moins claire. Les manipulations vertébrales sont
utilisées de façon anarchique tant en ce qui concerne leur technique que leurs
indications. Un certain nombre d'études récentes essaient de clarifier la
situation actuelle.
1 -
HISTORIQUE
Les manipulations vertébrales ont une longue
histoire. Il en existe différents types, essentiellement : l’ostéopathie, la
chiropraxie et les thérapeutiques manuelles médicales.
1.1 - L’Ostéopathie
Elle est pratiquée par des docteurs en
ostéopathie (DO), reconnus aux USA et dans certains autres pays, mais pas en
France. Leur études sont comparables en durée à celle des médecins (DM).
L’ostéopathie repose sur le postulat de A.T.
Still, datant de plus d’un siècle, qui estime que nombre de maladies proviennent
de déplacements vertébraux. L’auteur avançait que l’os déplacé pinçait une artère
vertébrale privant de sang l’organe que celle-ci vascularisait et provoquait
ainsi la maladie. Lorsqu’on lui a opposé une impossibilité anatomique, il
modifia son hypothèse en parlant de compression nerveuse qui stoppait selon ses
affirmations la transmission de la force vitale et provoquait ainsi
l’affaiblissement de l’organe innervé.
Les ostéopathes palpent les articulations à
la recherche d’une « restriction de mobilité » dans le jeu vertébral à partir
de contractures musculaires. Leur but est de redonner une amplitude
physiologique au jeu articulaire vertébral par des mobilisations forcées avec
un grand bras de levier. Malheureusement, ils n’apportent aucune preuve à
l’appui de leurs théories. Plus que les manipulations vertébrales en tant que
telles, le corps médical n’accepte pas qu’elles puissent influencer l’évolution
de maladies viscérales.
Aux USA le contenu des études ostéopathiques
(DO) est devenu identique à celui des études médicales (DM). Il s’agit d’une
spécialisation intervenant en fin d’études médicales Il existe donc dans ce
pays un statut médical reconnu et légal pour la médecine ostéopathique.
En France, plusieurs écoles d’ostéopathie
sont regroupées sous le nom de « Collégiale Académique ». On
dénombre environ 15 écoles ou Collèges délivrant un diplôme sur 6 années d’études
à temps plein (5.000 heures) après le baccalauréat, ou à mi-temps (1.500
heures, 6 séminaires par an de 4 jours) pour les infirmiers, ergothérapeutes,
dentistes, vétérinaires, sage-femmes, psychomotriciens, kinésithérapeutes ou
médecins diplômés. Il existe une « Union Fédérale des Ostéopathes de
France ». La pratique de l’ostéopathie en France n’est par reconnue et
correspond à un exercice illégal de la médecine.
1.2. -
La Chiropraxie.
Pratiquée par des docteurs en chiropraxie
(DC), elle fut inventée 20 ans après l’otéopathie par un non médecin, D.
Palmer, qui fonda à Davenport une école pour enseigner sa méthode (Palmer
College of Chiropractic). Les actes des chiropracteurs sont reconnus et
pratiqués dans les 50 états des États-Unis, et sont remboursés par les
compagnies d'assurance.
Selon Palmer, la thérapeutique repose sur des
réajustements d'une ou plusieurs vertèbres qui seraient déplacées et fixées en
mauvaise position. Les mobilisations vertébrales sont réalisées avec un court
bras de levier. Les chiropracteurs se mettent eux aussi dans la position d’être
les héritiers de la pensée originale de Still. Ils revendiquent également le
traitement des maladies viscérales.
La chiropraxie, même aux USA, est en conflit
avec la médecine traditionnelle qui forme les DO et DM. Mais au terme d’une
longue bataille juridique, en 1973, le Congrès Américain décida de reconnaître
la chiropraxie (DC) comme troisème profession de santé légale. La plupart des
écoles chiropractiques ont dû se plier aux normes exigées par l’administration
américaine pour être accréditées. Toutefois, il reste encore du chemin à
parcourir avant que les DC soient acceptés par les deux autres professions de
santé.
En France, il n’existe pas d’école de
chiropraxie.
1.3 - Les
manipulations vertébrales médicales.
Aux Etats-Unis, tous les médecins interessés
par cette discipline font partie d’une association unique « la North America
Academy of Manual Medecine ».
En Allemagne, la plupart des médecins sont
formés par l’école de Guttmann à Hamm. En Angleterre, ils sont formés par
l’école de Cyriax.
En France la médecine traditionnelle s’est
intéressée assez tardivement aux manipulations vertébrales. C’est à R.
Lavezzarri que revient le mérite d’avoir ouvert la voie dès la fin de la
seconde guerre mondiale par la première école d’enseignement des manipulations
ostéo-articulaires. Il existe une cotation pour les MV par la sécurité sociale
: K7, avec entente préalable pour 5 séances.
Dans les années 60, R. Maigne a créé un
enseignement réservé aux médecins, basé sur la notion d’un dérangement
inter-vertébral mineur (DIM) qui serait responsable d’une irritation de la
branche postérieure des nerfs rachidiens.
Ces sub-luxations articulaires sont décelées
par l’examen clinique guidé par la palpation du rachis, des muscles, des
insertions tendineuses et des tissus mous. Cette cartographie des projections
douloureuses selon les métamères permet de repérer la zone «dérangée» et de
pratiquer la manipulation vertébrale selon les règles «de la non-douleur et du
mouvement contraire». Ainsi furent codifiés l’examen clinique du rachis et le
traitement par les manipulations vertébrales. De nombreuses Facultés de
Médecine (Lyon, Marseille, Rennes, Tours, Strasbourg, etc…) dispensent cet
enseignement : « Diplôme Inter-université de Médecine Manuelle
(Ostéopathie) ». En France les kinésithérapeutes ont investi ce domaine
thérapeutique. Leur situation juridique ne leur donne pourtant pas le droit
d’utiliser les MV (arrêté ministériel de 1962).
2 -
LES MANIPULATIONS VERTEBRALES DANS LE CONTEXTE MÉDICAL ET SOCIO-CULTUREL ACTUEL
2.1 -
Elles s’intègrent dans le cadre des médecines dites alternatives. Il est
intéressant de tenter d’évaluer leur impact par rapport à la médecine
traditionnelle.
Einsenberg et Coll. (10) du Centre de Recherche et
d'Education en Médecine Alternative ont fait, aux USA, 2 enquêtes sur ce sujet
en 1990 et 1997. Elles portaient sur des échantillons respectivement de 1539 et
2055 adultes et comparaient les prévalences d'utilisation d'au moins l’une
d’entre elles parmi un pool de 16 médecines alternatives. Les pourcentages de
réponse dans l'enquête de 1991 était de 77%, et de 60% en 1997 malgré dans ce
deuxième cas une incitation financière. L'enquête prenait en compte la prise en
charge ou non par les compagnies d’assurances. Le recours aux médecines
alternatives variait de 32 à 54 % dans les différents groupes
socio-démographiques étudiés. Il était plus fréquent chez les femmes (48,9%)
que chez les hommes (37,8%), et moins fréquent chez les noirs américains
(33,1%) que dans les autres groupes ethniques (44,5). Ce recours aux médecines
alternatives concernait surtout la tranche d’âge des 35-49 ans (50,1%) par
rapport aux plus âgés (39,1%) et aux plus jeunes (41,8%). La population
instruite et à hauts revenus était plus concernée (50,6%) que le reste de la
population (36,4%).
Les auteurs ont noté une augmentation
significative de 33,8% à 42,1% de l'utilisation de l'une au moins des 16
médecines alternatives entre 91 et 97. En ce qui concerne les médecines
manuelles, en particulier, il n'y avait pas d'augmentation significative
pendant cette même période.
2.2 - D'autre
part, plusieurs études se sont attachées à évaluer l'utilisation des médecines
alternatives dont les thérapeutiques manuelles, sur des patients suivis en
rhumatologie et en orthopédie.
2.2.1
- Une étude de FREEMAN en 1996 (12) s'est intéressée aux consultants d'Orthopédie
aux USA. Un questionnaire d'enquête a été distribué à 114 nouveaux patients
d'une clinique orthopédique dans un hôpital général : 109 réponses étaient
suffisantes pour l'analyse. Il était demandé aux patients s'ils avaient
fréquenté un ostéopathe, un chiropracteur, un acupuncteur, un physiothérapeute.
Près d'un tiers des consultants externes en orthopédie interrogés utilisaient
les thérapeutiques alternatives. Ces patients sont deux fois plus susceptibles
de bénéficier de la chirurgie s'ils pratiquent les médecines alternatives que
s'ils ne les pratiquent pas.
2.2.2 - Une étude de Vecchio
(30)
en 1994 évalue à 40% l'utilisation de médecines alternatives dans une
population de 314 personnes suivies en consultation de rhumatologie
hospitalière.
2.2.3
- Une étude de BOISSET et FITZCHARLES (2) en 94 observent une prévalence de 66% de
l'utilisation courante des médecines alternatives dans un groupe tout venant de
patients suivis en clinique de rhumatologie.
2.2.4
- Il faut donc reconnaître l’intérêt que représentent les médecines
alternatives pour les patients. Bien entendu, ce phénomène concerne avant tout
les manipulations vertébrales. Elles rentrent dans le cadre des thérapeutiques
manuelles au sens large, lesquelles sont utilisées depuis des siècles par des
médecins et toutes sortes de thérapeutes.
2.3 - Perception de la chiropraxie par les
patients : trois études publiées dans des revues de chiropraxie (16)
font état des résultats suivants : 66 % d’entre eux se disent satisfaits des
soins qu’ils ont reçus pour des lombalgies, contre 22% pour la médecine
traditionnelle. Une autre étude réalisée en Utah en 1974 (23) fait état de résultats comparables. Les
patients perçoivent la chiropraxie comme un composant valable du soin de leur
santé. Ces résultats sont à interpréter en fonction de leurs sources (revues de
chiropraxie).
2.4 - En 1987 DEYO (9) détermine que sur
1.500 lombalgiques 30% des patients consultent un ostéopathe et 17% un
chiropracteur. Le médecin généraliste est consulté dans 58% des cas contre 37%
pour l’orthopédiste et 2,5% pour le rhumatologue.
2.5 - En France, la conférence de consensus
de l’ANAES du 13 novembre 1998 à propos des thérapies physiques dans les
lombalgies reflète l'actualité du sujet. Le jury s'est déclaré frappé par
l’extrême rareté de travaux validés tant en ce qui concerne la physiothérapie
que la kinésithérapie. Il n’est nullement fait allusion aux manipulations
vertébrales de façon directe dans ce rapport, mais le jury évoque « les
mobilisations forcées comme technique de traitement en rééducation dans la
lombalgie ».
2.6 - Les manipulations vertébrales sont bien
souvent réclamées par les patients pour traiter leurs lombalgies. Le problème
est de savoir si elles ont un intérêt dans l'arsenal thérapeutique médical, et,
si oui, dans quelles indications.
Au travers de la littérature sur ce sujet on
peut essayer de se faire une opinion grâce à une analyse critique des
publications.
3. ETUDE CRITIQUE DES MANIPULATIONS
VERTEBRALES
3.1.
AU NIVEAU LOMBAIRE :
3.1.1 - Cherkin (6) a comparé, dans une population
de 321 lombalgiques, 1 mois de traitement comprenant soit des MV, soit de la
physiothérapie selon la méthode de Mackenzie (électrothérapie + une certaine
gymnastique), soit la délivrance d'un fascicule éducatif. Les sciatiques
étaient un critère d'exclusion. Les patients étaient suivis pendant deux ans.
L'intensité des symptômes était mesurée sur une échelle de 11 points et le
niveau des troubles fonctionnels sur une échelle d'incapacité de 24 degrés.
Selon cette étude publiée dans le "New
England Journal of Medecine" en 1998, la physiothérapie et les
manipulations vertébrales ont des effets comparables et des coûts similaires.
L’avantage de ces 2 méthode de traitement est très marginal par rapport à celui
obtenu par un simple opuscule éducatif.
L’extrapolation de cette étude est limitée
par le recrutement de la population étudiée dans un seul centre de soins, la
mise en oeuvre de formes spécifiques de manipulations vertébrales et de
physiothérapie, le choix d'une durée de traitement sur un mois. L’auteur
conclut « qu’étant donné les bénéfices limités et les coûts élevés, il
semble exclu d'orienter tous les lombalgiques vers les manipulations
vertébrales ou les thérapies type Mackenzie ». Il est apparu un surcoût de
280 $ pour la chiropraxie et la physiothérapie par rapport à l’opuscule.
Idéalement, il faudrait identifier des
sous-groupes qui bénéficieraient davantage de l'un de ces traitements mais, au
moment de l'étude, les auteurs étaient incapables d'identifier les facteurs
prédictifs afin de préciser les indications.
3.1.2 - Parmi d'autres études rigoureuses
comparant les manipulations vertébrales et la physiothérapie, une étude
britannique (19
& 20) concluait en faveur des manipulations vertébrales alors
qu'une étude suédoise (29) ne montrait pas de différence significative
quant aux résultats et aux coûts. Aucune des deux études n'incluait un groupe
témoin sans traitement.
3.1.3 - Une étude Allemande (17)
concluait à l'équivalence des thérapies manuelles et de la physiothérapie et à
la supériorité de ces deux méthodes sur les traitements classiques dans le
cadre des lombalgies.
3.1.4 - C’est incontestablement la
méta-analyse de Shekelle et coll. (26) en 1992 qui réévaluent l'utilisation et
l'efficacité des manipulations vertébrales dans le traitement des lombalgies à
travers une revue de la littérature des 20 dernières années. Parmi les 51
revues qui existent aux USA sur ce sujet, il a rassemblé une trentaine de
références répondant à certains critères méthodologiques (tableau 1). Ils
constatent que 94% des MV aux USA sont faites par des chiropracteurs. En
conséquence, les informations recueillies proviennent presque exclusivement des
seuls chiropracteurs. 5% de la population générale (32 et 7), subit des MV effectuées
par 45.000 chiropracteurs pour un coût d’environ 2,4 milliards de dollars en
1998. 32 % et 45% des consultations sont motivées par des lombalgies. Le nombre
de consultations varient de 5 à 18 par épisode douloureux. Les lombalgies étaient
divisées en 3 groupes : aigües (moins de 3 semaines), sub-aigües (de 3 à 13
semaines) et chroniques (plus de 13 semaines).
Par rapport aux traitements conservateurs
sans MV, certaines études ont constaté que les MV raccourcissaient la durée
d’évolution des lombalgies aigües (tableau 2 et 3), mais ceci n’a pas été
confirmé par d’autres études. De toutes façons, l’effet à long terme n’est pas
connu, notamment en ce qui concerne la prévention des rechutes.
Pour les lombalgies chroniques (tableau 4),
les résultats des études n’autorisent aucune conclusion. Il en est de même pour
les lombo-sciatiques (tableau 5) mais en raison de la fréquence relative des
complications, les auteurs considèrent comme prématurée la recommandation de MV
dans ce cas en l’absence d’études ultérieures d’efficacité, correctement
conduites.
Par ailleurs, on a démontré aucune efficacité
des MV dans la réduction du volume de la hernie discale (30 et 7), même si
certains patients s’estiment améliorés malgré l’absence de modification des
images radiologiques. Les canaux lombaires étroits n'ont pas été soumis à des
essais contrôlés d'efficacité des manipulations vertébrales. Aucune conclusion
n’a pu être formulée après laminectomie ou en cas de spondylolisthésis.
Dans la plupart des publications (11,24,13) les
MV étaient associées à diverses combinaisons thérapeutiques. Des recherches
ultérieures sont nécessaires à partir d'études rigoureusement randomisées et
contrôlées portant sur des groupes de patients cliniquement homogènes, recevant
des traitements bien définis dont le résultat fonctionnel devrait être évalué
par des méthodes rigoureuses.
3.1.5 - Les travaux de Kaptchuk (16) et
Bigos (1) aboutissent à des conclusions similaires.
3.1.6 - Les dernières recommandations de la
« bonne pratique médicale » aux USA proposent les MV dans certaines
lombalgies aigues non compliquées (1). Si ces recommandations sont suivies,
elles sont susceptibles d’augmenter le nombre de patients pris en charge par
les chiropracteurs. Des inquiétudes sont apparues sur la bonne utilisation des
MV dans le cadre des lombalgies.
Shekelle (28) a étudié le bien fondé des
décisions des MV dans le traitement des lombalgies grâce aux données de
dossiers fournis par 131 cabinets de chiropraxie sur 185 tirés au sort aux USA
et au Canada. Dix dossiers pour chaque cabinet étaient tirés au sort, soit 1310
patients. 79% des dossiers étaient analysables pour la méthodologie retenue.
Les soins étaient appropriés dans 46% des cas, incertains dans 25% et
inappropriés dans 29% des cas. La pratique des MV jugées adéquates est
comparable aux proportions établies pour les soins médicaux classiques. Ces
résultats sont donc rassurants à propos des soins de chiropraxie. Le nombre des
mauvaises indications des MV devrait diminuer.
Il semble qu’une telle étude pourrait être
refaite en n’incluant pas uniquement des patients traités par des
chiropracteurs pour éviter ce biais de recrutement.
3.1.7 - L’apparition récente de la
chiropraxie en Suède a conduit une équipe médicale suédoise menée par Skargren
(29) à comparer l’efficacité et les coûts de la chiropraxie par rapport à la
physiothérapie dans les lombalgies et les cervicalgies. Les patients (323) sont
d’abord examinés par un médecin généraliste et ensuite orientés par tirage au
sort soit vers la chiropraxie, soit vers la physiothérapie. Les critères
d’évaluation des résultats sont établis sur l’intensité de la douleur (EVA) et
du questionnaire d’Oswestry. Les coûts directs et indirects sont également
chiffrés. Cette étude bien menée avec une méthodologie rigoureuse ne met pas en
évidence de différence significative entre la chiropraxie et la physiothérapie
pour les items retenus. D’autres études antérieures (27 et 16) avaient montré
la supériorité de la chiropraxie dans certaines indications et de la physiothérapie
pour d’autres. Les indications fournies par cette étude sont cohérentes avec
les rapports de consensus (1). Les patients présentant des pathologies aigües
non compliquées semblent bénéficier davantage de la chiropraxie dans cette
étude. La physiothérapie semble plus indiquée pour les patients dont la
pathologie évolue depuis plus d’un mois. Le degré de satisfaction des patients
sur les soins prodigués semble meilleur pour la chiropraxie. Mais, de toutes
façons, ces résultats ne sont pas concluants et des études ultérieures sont
nécessaires.
3.2. AU NIVEAU DU RACHIS CERVICAL :
3.2.1 - Schwartz (25) constate que les céphalées de
tension sont très répandues, touchant plus du 1/3 de la population.
Typiquement, les douleurs sont d’intensité légère à modérée, bilatérales,
ressenties comme une pression ou une tension, non pulsatiles et les symptômes
caractéristiques de la migraine (nausées, vomissement, photophobie et
phonophobie) sont absents.
L’International Headache Society (IHS)
distingue :
- les céphalées de tension épisodiques (moins
de 15 céphalées par mois)
- les céphalées de tension chroniques (plus
de 15 céphalées par mois)
Compte tenu de leur prévalence, ces céphalées
de tension ont un impact socio-économique. Elles sont typiquement traitées par
des antalgiques disponibles sans prescription médicale, mais cependant beaucoup
de patients recourent aux thérapies manuelles.
3.2.2 - Plusieurs études non contrôlées ont
suggéré qu’une combinaison de traitements physiques peut diminuer les symptômes
des céphalées de tension. La seule étude randomisée et contrôlée, de Boline (3),
utilisant les critères de l’IHS, montre qu’une combinaison de thérapies
(manipulations, chaleur, massages, ponçage des points gachettes) a un effet
thérapeutique supérieur à celui d’un traitement médical classique (antalgiques,
anti-inflammatoires, myorelaxants).
Dans ces études, on ne sait pas si les effets
sont dûs à un seul traitement ou à une combinaison des éléments du traitement.
L’élément commun de ces études était la médecine manuelle dont l’étude de
Nilsson (21)
concluait à l’efficacité des manipulations vertébrales dans le traitement des
céphalées de tension.
3.2.3 - L'étude de Bove (5) publiée en 1998 traite des
manipulations vertébrales dans les céphalées de tension. Les critères de
sélection étaient ceux de l'IHS. L'évaluation des résultats portait sur le nombre d'heures de céphalées par jour,
leur degré d’intensité, la consommation d'antalgiques par jour. Les résulats
étaient évalués en simple aveugle. Les participants étaient répartis en 2
groupes : l’un recevant des massages et des manipulations, l’autre des massages
et un traitement au laser placebo. Il n’y a pas eu de différence significative
entre les 2 groupes pour aucun des critères mesurés avant et après traitement.
Cette étude n’est donc pas en faveur des
manipulations vertébrales. Ses conclusions sont en contradiction avec celles
d’une étude similaire antérieure (21) qui prouverait l’efficacité des
manipulations vertébrales dans cette indication.
4 - Les complications
Au niveau cervical des complications sévères
sont mentionnées dans la littérature.
4.1. - Une revue de la littérature mondiale
de Ladermann
(18) a recensé 135 cas de complications sérieuses, le plus souvent
des accidents vertébro-basilaires dont 18 morts, publiés entre 1950 et 1980. La
plupart des complications étaient liées à des manipulations cervicales par
méconnaissance du diagnostic, trouble de coagulation, existence d'une hernie
discale ou technique inadéquate.
La méconnaissance du diagnostic était à
l’origine de 26 des 135 complications publiées. Pour la plupart, il s'agissait
de tumeurs primitives ou de métastases méconnues. La complication la plus
sévère était une paraplégie par hémorragie méningée chez un patient présentant
des troubles de coagulation. On a rapporté des cas de :
-
insuffisance vertébro-basilaire
-
infarctus cerebelleux
-
syndrôme de Wallenberg
-
compression médullaire
-
fracture vertébrale
-
rupture de la trachée
-
paralysie diaphragmatique
-
hématome de la carotide interne
4.2. - Les effets secondaires sont fréquents
mais ils sont bénins et passagers (23) : sur 4.712 traitements chez 1.058
patients, il y a eu 70% de réponses, 55% des patients ont eu des effets
secondaires après six manipulations vertébrales : des contractures musculaires,
des petites radiculalgies ou des fourmillements, des nausées. Ces effets
secondaires apparaissent dans les quatre heures après la manipulation et dans
75% des cas disparaissent en 24H, sans aucune complication sévère.
4-3 - A
l’étage lombaire, la survenue d’un syndrôme de la queue de cheval est la
complication la plus grave. On en a rapporté 29 cas, essentiellement chez des
patients souffrant de sciatique, 16 de ces patients avaient été manipulés sous
narcose, technique actuellement abandonnée.
4.4 - En fait, le risque de complications est
estimé à moins de 1 cas pour 100 millions de MV. Même si ce pourcentage est
nettement sous-estimé, le taux de complications graves reste faible.
5 -
CONCLUSION
Les thérapeutiques manuelles semblent trouver
un écho favorable auprès des patients, mais rien ne permet, après cette étude,
de dire si elles apportent un intérêt quantifiable pour la santé publique. Les
travaux qui ont tenté d’apporter la preuve de leur efficacité sont
contradictoires et guère convaincants. Cependant, les MV pourraient offrir un
certain intérêt dans la pathologie aigüe lombaire ou cervicale par rapport aux
autres thérapeutiques couramment utilisées. Des recherches ultérieures,
scientifiquement valables, sont encore nécessaires pour établir l'efficacité réelle
et les indications des MV. Il semble exister un certain engouement des patients
pour les MV qui pourrait être en grande partie lié à la nature de leurs
rapports avec le thérapeute. En effet, celui-ci semble avoir trouvé, en plus de
sa disponibilité, un langage simple et accessible qui, associé au contact
manuel direct, répond à la demande consciente ou inconsciente du patient. Quant
à la médecine traditionnelle, il semble que, malheureusement, elle soit parfois
un peu éloignée du patient par un recours excessif aux examens complémentaires
aux dépens de l’écoute et de l’examen clinique. De plus, les médias ont sans
doute contribué à accentuer la méfiance des patients vis à vis des médecins en
général et des médicaments en particulier. On pourrait peut-être trouver là un
sujet de réflexion pour tenter d’améliorer la qualité de la relation
médecin-malade qui reste une priorité essentielle. Pour toutes ces raisons, et
malgré l’absence de base scientifique établie, nombre de thérapeutiques manuelles,
trop souvent pratiquées illégalement en France, occupent aujourd’hui une place
de plus en plus importante alors qu’au contraire, elles devraient s’intégrer
dans l’arsenal thérapeutique du médecin.
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